Медицинские чрезвычайные ситуации в открытом море

Предварительные требования

Перед экзаменом Yachtmaster Offshore вы должны иметь действующий сертификат первой помощи: RYA First Aid Certificate, сертификат первой помощи на производстве, одобренный HSE, или STCW Elementary First Aid (или выше). Если вы планируете использовать сертификат в коммерческих целях, вам также понадобятся справка о медицинской пригодности ML5 или ENG1 и STCW Elementary First Aid (продлевается каждые пять лет; для дальних рейсов желательны Proficiency in Medical First Aid или Medical Care). Этот урок предполагает, что вы уже знаете базовую сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР), устойчивое боковое положение и основы наложения повязок. Он сосредоточен на том, что меняется, когда помощь находится в часах или днях пути: оценка, стабилизация, использование удалённых медицинских консультаций и эвакуация.

Цели обучения

По окончании этого урока вы должны уметь:

Проводить первичный осмотр (DRABC) и структурированный вторичный осмотр пострадавшего на движущейся яхте.
Останавливать сильное кровотечение, распознавать и лечить шок, вести себя при подозрении на травму позвоночника.
Распознавать и оказывать первую помощь при инфаркте и инсульте.
Справляться с переохлаждением, морской болезнью и обезвоживанием, ожогами, переломами и синдромом длительного сдавливания в открытом море.
Собирать данные о пациенте и получать консультацию Telemedical Advice Services (TMAS) через береговую охрану.
Подготовить яхту и экипаж к эвакуации вертолётом (медэвакуация) и знать альтернативы.
Планировать, комплектовать и поддерживать медицинскую аптечку, подходящую для перехода, и вести медицинские записи.
Распознавать и справляться с другими распространёнными чрезвычайными ситуациями в открытом море: диабетом, астмой, болями в животе, утоплением и почти утоплением, перегревом, отравлением угарным газом и травмами глаз.

Соответствие программе RYA. Урок охватывает цели курса Yachtmaster Offshore по медицинским чрезвычайным ситуациям в море: стабилизация пострадавших для лечения на борту или эвакуации с использованием удалённых медицинских консультаций; ведение переохлаждения, морской болезни, травм, сердечных приступов и инсульта в открытом море; связь с Telemedical Advice Services и подготовка к эвакуации вертолётом; правильное использование содержимого аптечки, включая управление лекарствами. Он опирается на сертификат первой помощи, необходимый для экзамена (RYA First Aid, STCW Elementary First Aid или эквивалент).

Примечание к экзамену. Экзаменатор ожидает спокойных, упорядоченных и безопасных действий и спросит, что вы сделаете в той или иной ситуации (член экипажа с травмой головы, ошпаренная рука, боль в груди). Важнее начать с опасности, реакции, дыхательных путей, дыхания и кровообращения и описать, когда вы будете звонить в береговую охрану, чем клинические детали. От вас не ждут, что вы будете врачом.

Ситуация в открытом море

На берегу пострадавший с серьёзной травмой попадает в больницу в течение часа. В 80 милях от берега тот же пострадавший может ждать вертолёт четыре–двенадцать часов, а если он за пределами радиуса действия вертолёта — дни. Яхта движется, тесна, мокра и, возможно, холодна; «оказывающий первую помощь» может понадобиться и на палубе. Поэтому принципы меняются:

Стабилизация важнее окончательного лечения. Ваша цель — сохранить пострадавшему жизнь и не дать его состоянию ухудшиться, а не вылечить его.
Профилактика — лучшее лечение. Большинство травм в открытом море происходят из-за падений вниз, ударов гиком, лебёдок и ожогов на камбузе. Инструктаж экипажа, поручни, ремни на камбузе и зарифленный грот до наступления темноты предотвращают больше вреда, чем может устранить аптечка.
Обращайтесь за советом рано. Медицинская консультация по радио бесплатна и доступна круглосуточно. Врач может помочь решить, отклоняться ли, вызывать ли эвакуацию или продолжать путь.
Записывайте всё. Время, наблюдения, лекарства и дозировки. Записи помогают врачу по радио и позднее больнице.
Шкипер отвечает за весь экипаж, включая безопасность оказывающего первую помощь, навигацию судна, пока лечат пострадавшего, и решение об отклонении от маршрута.

Первичный осмотр: DRABC

Оценка любого пострадавшего начинается одинаково. Проходите каждый шаг и устраняйте любую проблему, прежде чем переходить дальше.

Первичная оценка DRABC: опасность, реакция, дыхательные пути, дыхание, кровообращение

Опасность (Danger). Безопасно ли подходить? На яхте: закреплён ли гик, управляется ли судно, есть ли рулевой, нет ли газа или огня? Пристегнитесь. Не создавайте второго пострадавшего.
Реакция (Response). Используйте AVPU: Alert (в сознании); реагирует на Voice (голос); реагирует на Pain (боль); Unresponsive (не реагирует). Запишите уровень и время.
Дыхательные пути (Airway). Откройте дыхательные пути. Если возможна травма позвоночника (падение, удар по голове), используйте выдвижение нижней челюсти (jaw thrust), а не запрокидывание головы, сохраняя голову в одной линии с телом.
Дыхание (Breathing). Смотрите, слушайте и ощупывайте не более 10 секунд. Если дыхание не нормальное, начните СЛР (30 компрессий на 2 вдоха) и пошлите кого-нибудь подать сигнал Mayday и принести AED, если он есть на борту.
Кровообращение (Circulation). Найдите и остановите сильное кровотечение. Проверьте частоту и качество пульса.

Некоторые протоколы используют ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) для следующего этапа: D проверяет неврологический статус (AVPU, зрачки, движения конечностей), а E означает осмотр тела на предмет травм с защитой от холода. На яхте обнажайте небольшой участок за раз и снова укрывайте.

Вторичный осмотр

Когда пострадавший стабилен, проведите осмотр от головы до ног (голова, шея, грудная клетка, живот, таз, конечности, спина методом «перекатывания бревна» (log-roll) при необходимости) и соберите анамнез по схеме SAMPLE:

Буква	Что выяснить
S	Симптомы и признаки: что болит, где, с каких пор
A	Аллергии
M	Регулярно принимаемые лекарства и то, что уже дано
P	Прошлые заболевания (болезни сердца, диабет, эпилепсия, астма)
L	Последняя еда и питьё, последнее мочеиспускание
E	События, предшествовавшие происшествию (механизм травмы)

Фиксируйте жизненно важные показатели каждые 15 минут, а при нестабильности — чаще: частоту пульса, частоту дыхания, AVPU, цвет и температуру кожи, а при наличии оборудования — артериальное давление, насыщение крови кислородом и температуру. Нормальные значения для взрослого: пульс 60–100, дыхание 12–20 в минуту, насыщение кислородом 95 процентов и выше. Тенденция важнее любого отдельного значения.

Сильное кровотечение

Перерезанная артерия может убить за минуты. Действуйте быстро и в правильной последовательности.

Остановка сильного кровотечения: прямое давление, повязка, жгут, контроль

Прямое давление стерильной подушечкой или самым чистым доступным материалом, удерживая крепко не менее 10 минут, не поднимая, чтобы посмотреть. Уложите пострадавшего.
Повязка туго поверх подушечки. Если кровь пропитывает её, добавьте вторую подушечку сверху; первую не снимайте.
Гемостатическая повязка (вводится в глубокую рану) и жгут при катастрофическом кровотечении из конечности, которое не останавливается прямым давлением. Накладывайте жгут на 5–8 см выше раны, никогда не на сустав, затягивайте до остановки кровотечения и запишите время на лбу пострадавшего или на самом жгуте. После наложения его должны снимать медицинские специалисты.
Контролируйте признаки шока, поддерживайте тепло и свяжитесь с TMAS.

Никогда не извлекайте застрявший предмет (занозу из дерева, глубоко вошедший рыболовный крючок, кусок металла): он может закрывать рану. Обложите его подушечками и заклейте повязкой поверх подушечек.

Шок

Шок означает, что кровообращение не в состоянии доставить жизненно важным органам достаточно кислорода. Причины: потеря крови (наружная или внутренняя, например при переломе бедренной кости или разрыве селезёнки), сильные ожоги, обезвоживание из-за длительной рвоты, инфаркт и анафилаксия.

Ранние признаки	Поздние признаки
Бледная, холодная, влажная кожа	Частый слабый пульс свыше 100
Пульс учащается	Частое поверхностное дыхание
Потливость	Тревожность, беспокойство, спутанность сознания
Жажда, тошнота	Капиллярное наполнение более 2 секунд; серо-синие губы

Лечение: устраните причину (остановите кровотечение), уложите пострадавшего, приподнимите ноги, если нет травмы ноги или таза, изолируйте от холодной палубы спальными матами и одеялами, ослабьте тесную одежду, успокойте и не давайте еду и питьё (только смачивайте губы; позже может понадобиться операция). Контролируйте жизненные показатели каждые 5–10 минут и рано получите совет TMAS: шок может быть смертельным и часто является причиной медэвакуации. Если пострадавший перестаёт реагировать, но дышит, уложите его в устойчивое боковое положение (если не подозревается травма позвоночника).

Травма позвоночника

Подозревайте травму позвоночника после падения с мачты или вниз по трапу, удара по голове гиком или у любого пострадавшего, потерявшего сознание от травмы.

Ведение травмы позвоночника, включая признаки, при которых её следует подозревать, и технику перекатывания бревна

Не двигайте пострадавшего, если только он не в непосредственной опасности (пожар, затопление, тонет) или вы не должны сделать это, чтобы открыть дыхательные пути.
Один человек удерживает голову в одной линии с телом, ладони по обе стороны от ушей, столько, сколько нужно.
Импровизированный воротник можно сделать из свёрнутого полотенца или шины SAM, но ручная стабилизация остаётся обязательной.
Если пострадавшего нужно перевернуть (чтобы его вырвало, проверить спину или подложить под него матрас), используйте перекатывание бревна (log-roll) минимум втроём, а человек у головы подаёт команды.
На яхте при волнении зафиксируйте пострадавшего на подветренной койке или на полу каюты, подложив мешки с парусами, подушки и лиги (lee cloths), чтобы он не перекатывался.
Свяжитесь с TMAS и готовьтесь к эвакуации. Обычный метод — подъём на носилках лебёдкой вертолёта.

Инфаркт миокарда

Инфаркт возникает, когда тромб перекрывает коронарную артерию. Наибольший риск у пожилых членов экипажа, курильщиков и людей с болезнями сердца в анамнезе, но стресс, холод и физическое напряжение на яхте могут его спровоцировать.

Протокол при боли в груди и подозрении на инфаркт

Признаки: сдавливающая, сжимающая боль в центре груди, длящаяся более нескольких минут, часто отдающая в левую руку, челюсть, шею или спину; потливость, бледно-серая кожа; тошнота; одышка; ощущение надвигающейся беды. У пожилых людей, женщин и диабетиков признаки могут быть слабее: одышка и боль, похожая на изжогу.

Лечение:

Посадите пострадавшего в полусидячее положение «W» (спина опирается, колени согнуты), что облегчает работу сердца.
Дайте одну таблетку аспирина 300 мг, чтобы разжевать медленно, если нет аллергии и нет других указаний.
Если у пострадавшего есть собственный спрей с нитроглицерином (GTN), помогите ему им воспользоваться.
Дайте кислород, если он есть на борту и вы обучены его применять.
Немедленно вызывайте помощь: подозрение на инфаркт — основание для оповещения о бедствии или срочности по DSC и медэвакуации. TMAS даст рекомендации.
Подготовьте AED и проинструктируйте двоих членов экипажа по СЛР. Если пострадавший падает и перестаёт нормально дышать, начните СЛР и используйте AED.
Держите его спокойным и неподвижным; не позволяйте ему ходить.

Стенокардия — временное сужение, которое проходит при покое и приёме GTN в течение нескольких минут, — тоже должна обсуждаться с TMAS.

Инсульт

Инсульт — это закупорка или кровоизлияние в мозг. Быстрое лечение в больнице значительно улучшает исход, поэтому распознавание и раннюю эвакуацию важно.

Используйте FAST: Face (лицо — попросите улыбнуться: опускается ли одна сторона?), Arms (руки — может ли поднять обе руки и удержать их?), Speech (речь — невнятная ли она или не понимает ли он вас?), Time (время — запишите, когда начались симптомы, и вызовите помощь). Другие признаки: внезапная сильная головная боль, спутанность сознания, потеря равновесия, нарушения зрения.

Держите пострадавшего в покое с немного приподнятыми головой и плечами, ничего не давайте через рот (глотание может быть нарушено) и следите за дыхательными путями: если он перестаёт реагировать, уложите его в устойчивое боковое положение поражённой стороной вниз. Немедленно свяжитесь с TMAS; время начала симптомов — самая важная информация, которую вы можете передать.

Другие состояния в открытом море

Переохлаждение

Холодная вода отнимает тепло во много раз быстрее, чем воздух той же температуры. В воде 10 градусов холодовой шок может убить в первые минуты, через 10–30 минут наступает отказ плавания, а затем переохлаждение.

Стадия	Температура ядра	Признаки
Лёгкая	35–32 градуса C	Дрожь, холод, плохая координация, апатия
Средняя	32–28 градусов C	Дрожь прекращается, спутанность сознания, невнятная речь, сонливость
Тяжёлая	Ниже 28 градусов C	Без сознания, медленный слабый пульс, дыхание трудно обнаружить, риск остановки сердца

Лечение:

По возможности укладывайте пострадавшего горизонтально, чтобы избежать падения давления крови (коллапс при спасении).
Обращайтесь аккуратно; грубое обращение с сильно охлаждённым пострадавшим может вызвать фибрилляцию желудочков.
Укройте от ветра, аккуратно снимите мокрую одежду (разрежьте её), укутайте в сухую одежду, спальный мешок и спасательный мешок, с изоляцией снизу.
Лёгким случаям, которые в сознании и дрожат, можно давать тёплые сладкие напитки (без алкоголя) и активно согревать.
При средних и тяжёлых случаях: никаких напитков, никакого растирания конечностей, никакой горячей ванны. Согревайте только туловище (подмышки, грудь, пах) и давайте телу согреваться медленно, чтобы избежать «afterdrop» — падения температуры, когда холодная кровь из конечностей возвращается к ядру.
При тяжёлых случаях проверяйте дыхание в течение полной минуты; если его нет, начните СЛР и срочно вызывайте помощь. «Никто не считается мёртвым, пока не согрелся и не умер».

Морская болезнь и обезвоживание

Морскую болезнь часто недооценивают, однако несколько дней рвоты приводят к обезвоживанию, низкому уровню сахара в крови, истощению и потере способности трезво оценивать ситуацию, а укачанные члены экипажа склонны падать за борт. Начинайте приём препаратов до выхода (пластыри или таблетки гиосцина, циннаризин; проверяйте сонливость и противопоказания), держите страдающих на палубе, на свежем воздухе, смотрящими на горизонт, в идеале за штурвалом, в тепле и пристёгнутыми. Давайте маленькие частые глотки воды или солевых растворов для пероральной регидратации и простую еду, например крекеры. Следите за количеством и цветом мочи: тёмная, редкая моча означает обезвоживание. Длительная рвота (более 24–48 часов) требует консультации TMAS; могут быть рекомендованы ондансетрон или назначенные инъекции.

Ожоги и ошпаривания

Ошпаривания на камбузе распространены. Охлаждайте чистой холодной водой не менее 20 минут (морской водой, если пресной мало), снимите украшения и свободную одежду, которая не прилипла, затем накройте свободно пищевой плёнкой или гелевой повязкой для ожогов. Не вскрывайте пузыри и не наносите кремы. Ожоги площадью больше ладони пострадавшего на туловище или любой ожог лица, рук, ступней, половых органов или дыхательных путей требуют консультации TMAS. Следите за шоком: большие ожоги быстро теряют жидкость.

Переломы и вывихи

Иммобилизуйте травму в том положении, в котором её нашли, с помощью шины SAM, подкладок и бинтов, затем каждые 15 минут проверяйте кровообращение ниже травмы (цвет, тепло, капиллярное наполнение). Перелом бедренной кости может вызвать внутреннюю потерю литра крови и более, поэтому следите за шоком. Прибинтуйте травмированную руку к телу; травмированную ногу — к здоровой. Не пытайтесь вправлять вывих, если TMAS этого не рекомендует.

Синдром длительного сдавливания

Рука, раздавленная в лебёдке, или нога, придавленная упавшим рангоутом, может выделять токсины из повреждённых мышц при освобождении. При кратковременном защемлении освобождайте сразу; при длительном защемлении (более 15 минут), по возможности, получите совет TMAS до освобождения.

Травмы головы

Любая травма головы с потерей сознания, спутанностью сознания, рвотой, неравными зрачками, выделениями из ушей или носа или ухудшением AVPU требует консультации TMAS и, вероятно, эвакуации. Контролируйте AVPU каждые 15 минут. Не давайте седативных препаратов.

Анафилаксия

Тяжёлая аллергическая реакция (на укус, пищу или лекарство) вызывает отёк лица и горла, свист при дыхании, распространённую сыпь и коллапс. Немедленно введите пострадавшему автоинъектор адреналина в наружную часть бедра, вызовите помощь (оповещение DSC и Mayday, если нарушено дыхание), посадите его, если трудно дышать, или уложите с приподнятыми ногами, если он теряет сознание, и дайте вторую дозу через 5 минут, если нет улучшения. Каждый случай требует эвакуации, так как симптомы могут вернуться через несколько часов.

Диабет

Член экипажа с диабетом, принимающий инсулин, может впасть в гипогликемию (низкий сахар в крови) после пропущенного приёма пищи, морской болезни или тяжёлой физической нагрузки; признаки — спутанность сознания, потливость, дрожь, агрессивность, бледная кожа и сонливость. Дайте 15–20 г быстрого сахара (глюкозные таблетки, сладкий напиток, мармеладки), если он может глотать, затем более длительно действующий перекус (печенье, бутерброд), когда он придёт в себя. Если он сонлив и не может безопасно глотать, ничего не кладите в рот: уложите его в устойчивое боковое положение и вызывайте помощь. Каждый человек с диабетом должен сообщить шкиперу до перехода, брать запас инсулина, который хранится в прохладе, и иметь глюкометр. Длительная рвота затрудняет контроль, поэтому морская болезнь у диабетика — повод рано звонить в TMAS.

Астма

Помогите пострадавшему сесть прямо, наклонившись вперёд, и используйте его собственный ингалятор-облегчитель (обычно синий) со спейсером, если он есть: по одной затяжке, до десяти затяжек, с паузой 30–60 секунд между ними. Если через несколько минут улучшения нет, или он не может говорить полными предложениями, или устаёт либо синеет, это тяжёлый приступ, требующий срочной помощи. Холодный воздух, нагрузка, дым и тревожность могут вызвать приступ; на яхтах частые причины — морской туман и выхлопные газы дизеля в каюте.

Боли в животе, аппендицит и инфекция

Сильная или усиливающаяся боль в животе, особенно с лихорадкой, рвотой, напряжённым животом или болью, смещающейся в правый нижний бок, может означать аппендицит или другое хирургическое неотложное состояние. Держите пострадавшего в покое, ничего не давайте через рот, фиксируйте температуру и пульс и рано получите консультацию TMAS. Не давайте слабительных или сильных обезболивающих без совета. Раны следует очистить, закрыть пластырями, если они чистые и неглубокие, и наблюдать на предмет инфекции: распространяющееся покраснение, отёк, жар, гной или лихорадка требуют антибиотиков под руководством TMAS. Нарывы и язвы от соли в морской воде в открытом море распространены.

Утопление и почти утопление

После любого погружения под воду, требовавшего спасения, даже если пострадавший кажется пришедшим в себя, ожидайте воду в лёгких, рвоту и позднее проблемы с дыханием. Откройте дыхательные пути, проверьте дыхание и, если его нет, сначала сделайте пять спасательных вдохов, затем СЛР с 30 компрессиями на 2 вдоха, потому что утопление — это проблема дыхания. Лечите переохлаждение и получите медицинскую консультацию для каждого пострадавшего, побывавшего почти утонувшим, так как вторичные проблемы могут появиться через несколько часов.

Тепловое поражение и солнце

Тепловое истощение (сильное потение, бледная липкая кожа, головная боль, судороги, тошнота) отвечает на тень, охлаждение, отдых и жидкость. Тепловой удар (горячая сухая кожа, спутанность сознания, коллапс) угрожает жизни и требует быстрого охлаждения мокрыми простынями, обдувания и срочной помощи. Предотвращайте оба состояния шляпами, тенью, солнцезащитным кремом и питьём воды, особенно на океанских переходах, где ожог, обезвоживание и перегрев могут быстро последовать за штилем в жаркую погоду.

Угарный газ

Бензиновые генераторы, газовые обогреватели и двигатели могут выделять угарный газ, который не имеет запаха и цвета. Головная боль, головокружение, тошнота, спутанность сознания и сонливость сразу у нескольких членов экипажа, особенно после работы плиты или обогревателя в закрытой каюте, должны заставить вас заподозрить его. Немедленно выведите всех на свежий воздух, выключите источник, дайте кислород, если он есть, и получите медицинскую консультацию. Установите морской датчик угарного газа.

Травмы глаз

При попадании химиката промывайте глаз чистой водой не менее 10–20 минут, удерживая веко открытым. При застрявшем инородном теле или проникающей травме не трите и не удаляйте его. Аккуратно закройте оба глаза подушечкой (глаза движутся вместе, поэтому если закрыть только один, поражённый глаз не отдыхает) и получите совет TMAS. Солнцезащитные очки, защитные очки и осторожность при сращивании тросов, работе с ножом и ракетами предотвращают большинство травм глаз.

Службы телемедицинской консультации (TMAS)

В британских водах медицинскую консультацию по радио получают, позвонив в HM Coastguard. Береговая охрана соединяет вас с врачом (в Великобритании через службу TMAS) и остаётся на линии, поэтому, если понадобится эвакуация, силы поиска и спасания уже оповещены. В других странах есть свои TMAS (например, CIRM в Италии и CCMM в Тулузе для французских вод); они перечислены в ALRS, том 1, и в альманахе.

Процедура телемедицинской консультации: сбор данных о пациенте, установление связи, передача данных, получение указаний, документирование

Как вызывать

Угроза жизни: оповещение о бедствии DSC и Mayday на канале 16.
Срочно, но не немедленная угроза жизни: оповещение о срочности DSC и «PAN-PAN MEDICO» на канале 16 (или телефонный звонок в береговую охрану). Береговая охрана переведёт вас на рабочий канал.
За пределами дальности VHF: спутниковый телефон (запрограммируйте номер MRCC до выхода), Inmarsat C или радио MF/HF.

До звонка подготовьте

Пункт	Пример
Название судна, положение, курс, скорость, расчётное время прихода в ближайший порт	Blue Heron, 49°50′ с. ш. 006°40′ з. д., 080 градусов, 6 узлов, Фалмут через 14 часов
Данные о пострадавшем	Мужчина, 58 лет, 85 кг
Что произошло и когда	Упал с трапа в 14:30, ударился головой
Симптомы и находки	Спутанность сознания, AVPU V, порез на лбу, деформация левого запястья
Жизненные показатели с указанием времени	Пульс 92, ровный, дыхание 18, сатурация 96 процентов
История болезни, лекарства, аллергии	Гипертония, принимает амлодипин; аллергий нет
Лечение, оказанное до этого	Давящая повязка на голову, запястье зафиксировано шиной, парацетамол 1 г в 14:50
Имеющаяся медицинская аптечка	Держите опись под рукой

Запишите совет, повторите его вслух и фиксируйте каждое введённое лекарство (название, доза, время, путь введения). Договоритесь, когда вы перезвоните с обновлёнными наблюдениями.

Эвакуация

Шкипер, береговая охрана и врач TMAS вместе решают, продолжать ли путь, отклониться в ближайший порт, встретиться со спасательной шлюпкой или судном или вызвать вертолёт. Учитываются: состояние и динамика пострадавшего, расстояние и время до порта, погода и состояние моря, светлое время суток, радиус действия вертолёта и способность яхты обеспечить безопасную площадку для подъёма.

Вертолёты береговой охраны Великобритании (Sikorsky S-92 и AW189) могут работать примерно на расстоянии 200 миль от берега и далее, но передача по гибкому тросу (hi-line) на качающуюся яхту с высоким такелажем при 6 баллах связана с большим риском для всех. Часто лучший выход — на полной скорости приблизиться к берегу, пока вертолёт выполняет задание, сокращая его полёт, или сначала передать пострадавшего на всепогодную спасательную шлюпку RNLI.

Координация медэвакуации: подготовка судна и процедура hi-line

Подготовка к передаче с вертолёта

Береговая охрана проинструктирует вас о рабочем канале, и самолёт вызовет вас по VHF (обычно канал 16, затем рабочий канал, например 67).
Очистите палубу от свободного снаряжения: фалов, шкотов, флагов, подушек, бимини и шлюпки. Воздушный поток от винтов очень сильный, а шум делает речь невозможной, поэтому до прилёта самолёта проинструктируйте экипаж о жестах.
Спустите грот и закрепите его; уберите стаксели. Пилот обычно попросит вас идти на моторе с постоянной скоростью против ветра по заданному курсу или, иногда, с ветром под 30 градусов на левом носу, чтобы пилот (сидящий справа) мог вас видеть.
Все на палубе надевают спасательные жилеты и пристёгиваются; никаких свободных шапок.
Пострадавший должен быть готов: документы, медицинская карта и любые лекарства в водонепроницаемом мешке.
Часто вертолёт опускает hi-line: грузовой трос с слабым звеном. Сначала дайте ему коснуться воды или борта, чтобы стравить статическое электричество. Один член экипажа берёт hi-line и укладывает его в ведро, не давая ему зацепиться за такелаж, пока лебёдчик или носилки опускаются. Никогда не привязывайте hi-line к яхте. Если самолёт должен будет отцепиться, он должен быть свободен.
Прикасайтесь к тросу лебёдки и крюку только после того, как они заземлятся на яхте или в воде. Не крепите трос ни к чему на яхте.
Точно выполняйте указания лебёдчика.
При сильном волнении или высоком такелаже пилот может попросить передать пострадавшего с спасательного плота или шлюпки, буксируемой за кормой, или даже из воды.

Пример: падение на расстоянии 80 миль от берега

На второй день перехода из Фалмута в Ла-Корунью яхта рывком качается на волне, и член экипажа падает с штурманского стола на пол каюты. Она без сознания, а нижняя часть её ноги явно деформирована. Море умеренное, ветер 5 баллов.

Последовательность действий при работе с пострадавшим без сознания с деформированной ногой в 80 милях от берега

Первое решение шкипера: поставьте яхту на удобный курс, зарифьте паруса и назначьте рулевого. Пошлите одного члена экипажа помогать.
Первичный осмотр: опасность (закрепите свободные предметы), реакция (не реагирует на голос, стонет от боли: AVPU P), дыхательные пути (выдвижение челюсти, голова в одной линии с телом из-за падения), дыхание нормальное, 18 в минуту, кровообращение: пульс 96, порез кожи головы кровоточит умеренно (прямое давление).
Стабилизация: один член экипажа держит голову; давящая повязка на скальп; нога зафиксирована в найденном положении шинами SAM и подкладками; её укрывают спальными мешками и закрепляют на месте мешками с парусами.
Вторичный осмотр и SAMPLE, когда она начинает приходить в себя: спутанность сознания, жалобы на головную боль и боль в ноге; аллергий нет, лекарств не принимает.
Связь: вне зоны действия береговой станции VHF шкипер звонит в Falmouth MRCC по спутниковому телефону с сообщением Pan-Pan medico. Береговая охрана соединяет с врачом TMAS.
Решение: врач обеспокоен травмой головы с потерей сознания и рекомендует эвакуацию. MRCC направляет вертолёт, которому нужно, чтобы яхта приблизилась к берегу примерно на 20 миль. Шкипер идёт на север на полной скорости на моторе.
Подготовка: палуба очищена, экипаж проинструктирован о процедуре hi-line, пострадавший упакован, медицинский журнал заполнен.
Контроль и документирование: AVPU, пульс, дыхание и кровообращение ноги каждые 15 минут до передачи.

Медицинская аптечка

Аптечка должна соответствовать длине и удалённости перехода, медицинской истории экипажа и навыкам людей на борту. Коммерческие суда следуют правилам MCA Merchant Shipping and Fishing Vessels (Medical Stores) (категория A для самых удалённых рейсов, B для рейсов до 150 миль от безопасной гавани, C для прибрежного использования; точные определения см. в действующем руководстве MCA). Яхта, выходящая в открытое море, должна принять за образец категорию B и попросить врача проверить список лекарств.

Опись медицинской аптечки для открытого моря, сгруппированная по уходу за ранами, фармацевтике, оборудованию и документации

Практические моменты:

Упаковывайте в водонепроницаемые подписанные мешки по назначению (кровотечение, ожоги, переломы, лекарства), чтобы член экипажа быстро находил нужное.
Возьмите список лекарств, справочник доз и полноценное руководство, например Ship Captain's Medical Guide.
Попросите каждого члена экипажа заранее сообщить о своих заболеваниях, принимаемых лекарствах и аллергиях (конфиденциально шкиперу) и взять достаточно собственных лекарств плюс запас.
Проверяйте сроки годности перед каждым сезоном. Рецептурные и подконтрольные лекарства должны храниться под замком и записываться в журнал учёта.
AED становится всё более распространённым и стоит брать на длинные переходы. Держите его сухим, проверяйте батарею и сроки годности электродов и знайте, где он хранится.

Автоматический внешний дефибриллятор в настенном отсеке с табличкой над ним

Изображение: Infrogmation, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Знайте аптечку до того, как она понадобится: проводите инструктаж по аптечке в начале каждого перехода.

Лекарства: управление фармацевтическими средствами

Шкипер, у которого на борту медицинская аптечка с лекарствами, несёт серьёзную ответственность. Соблюдайте эти правила.

Используйте только то, что рекомендуют руководство к аптечке и врач TMAS. Давайте дозу, путь введения и интервал, которые они назовут, и записывайте их в медицинский журнал с временем, дозой и эффектом.
Сначала проверьте аллергии и взаимодействия. Спросите об аллергиях, текущих лекарствах и беременности. Не давайте аспирин тому, у кого на него аллергия, или при активном кровотечении либо язве желудка.
Распространённые примеры. Парацетамол 500 мг — 1 г каждые 4–6 часов, максимум 4 г в сутки, от боли и жара. Ибупрофен с едой; не применяется у астматиков, чувствительных к нему, при обезвоживании и заболеваниях почек или желудка. Антигистаминное средство при лёгких аллергических реакциях. Солевые растворы для пероральной регидратации при обезвоживании. Противорвотные при тяжёлой морской болезни. Более сильные обезболивающие и антибиотики — только по медицинскому совету.
Подконтрольные лекарства. Сильные обезболивающие, такие как морфин, являются подконтрольными препаратами; яхта обычно не может их иметь без рецепта. Врач подскажет, что может содержать аптечка.
Хранение и сроки годности. Храните лекарства в прохладе, сухо и под замком, проверяйте каждый сезон. Утилизируйте просроченные лекарства через аптеку.
Записывайте всё. В медицинском журнале должно быть отмечено, кто, что, когда, сколько, каким путём и с каким результатом.

Смерть на море и обязанности шкипера

Если пострадавший умирает, немедленно сообщите в береговую охрану, не перемещайте тело без необходимости, отметьте время и обстоятельства и следуйте указаниям береговой охраны о месте высадки. В британских водах будут задействованы полиция и коронер, а прибытие организуют береговая охрана или портовые власти. Сохраните журнал и медицинские записи: они понадобятся. Заботьтесь о благополучии экипажа: шок и горе касаются всей лодки, и шкипер должен обеспечить экипажу время на разговор и отдых.

Частые ошибки

Спешка с лечением травмы до проверки опасности и дыхательных путей. Всегда сначала DRABC.
Ненужное перемещение предполагаемого пострадавшего с травмой позвоночника.
Быстрое согревание тяжело переохлаждённого пострадавшего, растирание конечностей или давание горячих напитков сонливому человеку.
Слишком поздний запрос совета. TMAS бесплатна, и береговая охрана предпочтёт услышать рано.
Плохие записи: не отмечено время наблюдений и лекарств, а врачу и больнице это нужно.
Привязывание hi-line к яхте или хватание троса лебёдки до того, как он заземлился.
Игнорирование морской болезни. Обезвоженный, истощённый член экипажа опасен для себя и для лодки.
Аптечка, которой никто не может пользоваться: просроченные лекарства, нет описи, предметы спрятаны в шкафчике.
Забытое управление яхтой: шкипер должен оставить кого-то ответственным на палубе.
Давание лекарств без проверки аллергий или дозы или без записи времени и количества.
Непроверка медицинского анамнеза экипажа до выхода, поэтому диабет, астма, аллергии и болезни сердца выясняются в экстренной ситуации.

Итоги

В открытом море помощь — в часах пути: стабилизируйте и не допускайте ухудшения, рано получайте медицинскую консультацию.
Первичный осмотр DRABC, затем вторичный осмотр с SAMPLE и регулярно записываемыми жизненными показателями.
Остановите сильное кровотечение прямым давлением, затем повязкой, гемостатической повязкой и жгутом при катастрофическом кровотечении из конечности.
Распознавайте и лечите шок рано: уложите, поднимите ноги, поддерживайте тепло, ничего через рот.
Не перемещайте пострадавших с травмой позвоночника без опасности; используйте перекатывание бревна втроём.
Инфаркт: положение W, разжёванный аспирин 300 мг, GTN при назначении, вызов помощи, AED наготове. Инсульт: используйте FAST и запишите время.
Получайте TMAS через береговую охрану (Pan-Pan medico или Mayday), подготовив данные о пациенте.
Для эвакуации вертолётом очистите палубу, проинструктируйте экипаж, никогда не привязывайте hi-line и дайте тросу заземлиться до прикосновения.
Комплектуйте и поддерживайте медицинскую аптечку, подходящую для перехода, и ведите медицинский журнал.

Проверьте себя

Что означает AVPU и почему вы записываете его с указанием времени?

Ответ: Alert (в сознании), реагирует на Voice (голос), реагирует на Pain (боль), Unresponsive (не реагирует). Запись с временем показывает, улучшается или ухудшается уровень сознания пострадавшего, что критически важно для TMAS.

У члена экипажа глубокий порез предплечья от сломанной рукоятки лебёдки, кровь бьёт фонтаном. Что вы делаете?

Ответ: Наложите сильное прямое давление стерильной подушечкой и уложите пострадавшего. Удерживайте давление не менее 10 минут, затем туго перевяжите, добавляя подушечки сверху, если кровь пропитает. Если кровотечение не контролируется, введите гемостатическую повязку и наложите жгут на 5–8 см выше раны, отметив время. Лечите шок и вызывайте медицинскую консультацию.

Назовите четыре признака шока.

Ответ: Любые четыре из: бледная, холодная, липкая кожа; частый слабый пульс; частое поверхностное дыхание; потливость; жажда; тошнота; тревожность или спутанность сознания; капиллярное наполнение более 2 секунд; серо-синие губы.

Как лечить предполагаемый инфаркт на борту?

Ответ: Посадите пострадавшего в полусидячее положение W, дайте аспирин 300 мг разжевать (если нет аллергии), помогите с его собственным спреем GTN, дайте кислород, если он есть, вызовите помощь (оповещение DSC и Mayday или Pan-Pan medico через береговую охрану), держите в покое, приготовьте AED и будьте готовы к СЛР.

Что такое «afterdrop» и как его избежать?

Ответ: Дальнейшее падение температуры ядра и риск остановки сердца, когда холодная кровь из конечностей возвращается к ядру при быстром согревании. Избегайте этого, согревая умеренно и тяжело переохлаждённых пострадавших медленно, применяя тепло только к туловищу, не растирая конечности и не используя горячие ванны, и обращаясь аккуратно.

Как получить медицинскую консультацию по радио в британских водах?

Ответ: Вызовите HM Coastguard: оповещением о бедствии DSC и Mayday при угрозе жизни или оповещением о срочности DSC и Pan-Pan medico (или по телефону), если срочно. Береговая охрана соединит вас с врачом TMAS. За пределами дальности VHF используйте спутниковый телефон, Inmarsat C или MF/HF.

Какую информацию нужно подготовить перед звонком в TMAS?

Ответ: Название судна, положение, курс, скорость и расстояние до порта; возраст, пол и вес пострадавшего; что произошло и когда; симптомы и находки; жизненные показатели с указанием времени; медицинская история, лекарства и аллергии; лечение, оказанное до этого; содержимое вашей медицинской аптечки.

Почему при эвакуации вертолётом hi-line никогда нельзя привязывать к яхте?

Ответ: Если вертолёту внезапно придётся отцепиться, привязанная линия может опрокинуть яхту, повредить лебёдку самолёта или оборвать трос, подвергнув опасности оба экипажа. Hi-line удерживается и укладывается только руками.

Что означает FAST в распознавании инсульта?

Ответ: Face (лицо — опущена одна сторона), Arms (руки — одна рука слабая или опускается), Speech (речь — невнятная или спутанная), Time (время — запишите время начала и немедленно вызывайте помощь).

Член экипажа на переходе рвёт уже 36 часов и выделяет мало тёмной мочи. В чём риски и что вы делаете?

Ответ: Обезвоживание, нарушение электролитного баланса, истощение и ослабление суждения, с повышенным риском травмы или падения за борт. Держите его в тепле, в безопасности и пристёгнутым, давайте маленькие частые глотки солевого раствора для пероральной регидратации, записывайте поступление жидкости и количество мочи и обращайтесь за советом в TMAS; могут понадобиться рецептурные противорвотные или эвакуация.

Член экипажа с инсулинозависимым диабетом после пропущенного приёма пищи становится потным, спутанным и дрожащим. Что вы делаете?

Ответ: Подозревайте гипогликемию. Если он может глотать, дайте быстрый сахар (глюкозные таблетки или сладкий напиток), затем более длительно действующий перекус, когда он придёт в себя, и перепроверьте уровень сахара в крови. Если он станет сонливым и не сможет глотать, уложите его в устойчивое боковое положение, ничего не кладите в рот и вызывайте помощь.

Вы спасли из воды человека, который, похоже, полностью пришёл в себя после пребывания под водой. Почему вы всё равно обращаетесь за медицинской консультацией?

Ответ: Вода в лёгких может вызвать проблемы с дыханием, которые развиваются через несколько часов, а также может присутствовать переохлаждение. Каждого пострадавшего, побывавшего почти утонувшим, нужно обследовать медицински, поэтому шкипер должен связаться с TMAS или береговой охраной.