Medical Care at Sea - Telemedicine, First Aid & Medicine Chest

Предварительные требования

Это урок для Yachtmaster Ocean. Перед началом вы должны:

• Иметь сертификат компетентности Yachtmaster Offshore (или эквивалентный).
• Иметь действующий сертификат первой помощи (RYA First Aid или эквивалентный однодневный курс). Действующий сертификат первой помощи необходим для коммерческой отметки, а для океанских переходов настоятельно рекомендуется более продвинутый курс: STCW Elementary First Aid или, лучше, курсы MCA Medical First Aid или Medical Care Aboard Ship (Proficiency in Medical Care).
• Быть знакомым с первичным осмотром (DR ABC), СЛР, устойчивым боковым положением, остановкой кровотечения, шоком, переохлаждением и морской болезнью по программе RYA First Aid.
• Знать, как передать срочное медицинское сообщение Pan-Pan Medico или Mayday и как связаться с береговой охраной/MRCC (программа SRC), а также как работает дальняя связь (см. урок «Дальняя связь»).

Этот урок не заменяет практического медицинского обучения. Его цель — дать океанскому шкиперу знания, чтобы готовиться, принимать верные решения и эффективно работать с врачом на берегу.

Цели обучения

К концу этого урока вы сможете:

• Объяснить, чем медицинская помощь на океанском переходе отличается от прибрежной первой помощи и какая дополнительная компетенция нужна шкиперу.
• Собрать, хранить и вести океанскую медицинскую аптечку и ее записи.
• Подготовиться и провести телемедицинскую консультацию с врачом TMAS, используя структурированный доклад.
• Справляться с типичными океанскими проблемами: инфекцией ран, стоматологическими неотложными состояниями, морской болезнью и обезвоживанием, травмами и психологическими кризисами.
• Применять четкие критерии для решения между лечением на борту, отклонением от курса и запросом эвакуации.
• Распознавать основные неотложные состояния (боль в груди, инсульт, анафилаксия, диабетические неотложные состояния, сепсис, острый живот) и справляться с ними до прибытия помощи.
• Подготовить пострадавшего к подъему вертолетом или переводу на другое судно.

Разделы программы RYA Yachtmaster Ocean, охваченные уроком: медицинская помощь на море для океанского шкипера — состав и управление медицинской аптечкой; телемедицинские консультации и процедура медицинской связи по радио; оценка, наблюдение и запись состояния пострадавшего; лечение распространенных и тяжелых заболеваний и травм, встречающихся на длинных переходах; стоматологические и психологические проблемы; решение о лечении, отклонении от курса или эвакуации. Урок дополняет сертификат RYA First Aid (обязательное условие для практического экзамена) и урок Offshore о медицинских неотложных состояниях.

Чего ожидает экзаменатор: на устном экзамене Ocean вас могут спросить: «Что бы вы сделали, если у члена экипажа появилась сильная боль в животе в 800 милях от берега?» или «Что есть в вашей медицинской аптечке и кому вы позвоните?» Грамотный ответ следует структуре: DR ABC, жизненные показатели, вызов TMAS с докладом SBAR, лечение по рекомендации, запись, повторная оценка, затем решение об отклонении от курса или эвакуации. Экзаменатор ждет спокойного, организованного ответа с приоритетом безопасности, а не постановки диагноза.

Важно: дозировки и названия препаратов в этом уроке приведены для ориентировки и подготовки к экзамену. На море всегда следуйте надписи на упаковке, рекомендациям вашего врача TMAS и собственной подготовке. Перед тем как что-либо давать, узнайте об аллергиях экипажа.

Чем отличается океанская медицина

На прибрежном переходе первая помощь означает поддержание жизни пострадавшего час или два до прибытия спасательной шлюпки или вертолета. На океанском переходе ближайшая больница может находиться в неделе пути, и вертолет до вас не долетит. На схеме ниже показано, как расширяется роль шкипера.

Click to zoom

Океанский шкипер должен уметь:

• стабилизировать травмы и заболевания на дни, а не на часы;
• давать лекарства, включая рецептурные препараты, безопасно и по медицинскому совету;
• наблюдать за пациентом во времени, записывая жизненные показатели и их изменения;
• координировать работу с телемедицинским врачом на берегу и, при необходимости, с центром координации спасения;
• решать, продолжать ли переход, отклониться от курса или запросить эвакуацию.

Больше всего значит профилактика. Большинство медицинских проблем на море возникает от падений, травм от лебедок и гика, ожогов на камбузе, порезов, которые инфицируются, обезвоживания и морской болезни. Безопасная, аккуратная палуба, пристегнутый экипаж, камбузные ремни и хорошая гигиена предотвращают гораздо больше вреда, чем любая медицинская аптечка может вылечить.

Океанская медицинская аптечка

Что брать с собой

Британская коммерческая яхта с кодом на океанском переходе (категория 0 или 1) должна иметь медицинские запасы, предписанные для судов категории A по MSN 1768 (или его действующей замене). Частной яхте следует использовать это как руководство. На схеме ниже показаны основные категории и способы управления ими.

Click to zoom

Основные категории:

Попросите вашего врача общей практики или специализированного поставщика медицинских товаров для путешествий помочь с рецептурными препаратами и убедитесь, что члены экипажа с собственными заболеваниями везут более чем достаточно собственных лекарств в двух отдельных местах на борту.

Хранение и записи

• Водонепроницаемые, четко подписанные контейнеры, организованные по категориям. Инструкции по дозировке напечатаны или ламинированы внутри крышки.
• Сроки годности видны. Прохладное сухое хранение; некоторые препараты быстро разрушаются в тропической жаре.
• Контролируемые препараты заперты, с регистром.
• Журнал введения: дата, время, пациент, препарат, доза, путь введения и эффект, для каждой дозы. Врачи TMAS спросят, что было дано и когда.
• Цикл проверки: полная проверка перед отходом, квартальный осмотр, пополнение после каждого использования, замена просроченных позиций.
• Конфиденциальный лист медицинской информации о члене экипажа для каждого человека: заболевания, лекарства, аллергии, группа крови, если известна, ближайший родственник.

На море аптеки нет. То, что вы везете, — это все, что у вас есть.

Телемедицинская консультация (TMAS)

Click to zoom

Что такое TMAS

Каждое прибрежное государство предоставляет Telemedical Maritime Assistance Service (TMAS): бесплатный круглосуточный доступ к врачу, опытному в морской медицине. Для использования не нужно быть коммерческим судном.

• Великобритания: свяжитесь с HM Coastguard (любым MRCC или по спутниковому телефону с MRCC Falmouth для судов, далеко находящихся в море), которые соединят вас с дежурным врачом TMAS (Queen Alexandra Hospital, Портсмут).
• Франция: CCMM, Тулуза (через французский MRCC/CROSS).
• Италия: CIRM, Рим, который также предоставляет международные радиомедицинские консультации судам любого флага.
• В других местах: свяжитесь с MRCC, отвечающим за район, где вы находитесь; он соединит вас с соответствующим TMAS. Admiralty List of Radio Signals (Vol 1) перечисляет службы.

Канал связи может быть ВЧ/СЧ-радио (через береговую станцию), спутниковый телефон или спутниковая электронная почта для фотографий. На схеме ниже показана связь.

Click to zoom

Подготовка к вызову

Соберите информацию до звонка:

1. Название судна, позывной, позиция, курс, скорость, пункт назначения, расстояние и время до ближайшего порта.
2. Пациент: возраст, пол, вес, медицинская история, постоянные лекарства, аллергии.
3. Что произошло, когда начались симптомы, как они менялись.
4. Жизненные показатели: частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, температура, насыщение кислородом, уровень сознания (AVPU), с указанием времени. По возможности снимите два набора с интервалом 15 минут, чтобы врач видел тенденцию.
5. Что вы уже сделали и какие препараты были даны (из журнала введения).
6. Какие медицинские запасы есть на борту (держите список под рукой).

Составление доклада

Используйте структурированный формат, например SBAR:

• S – Situation (ситуация): «У меня член экипажа, мужчина 45 лет, с сильной болью в животе в течение 6 часов».
• B – Background (предыстория): соответствующая история болезни, лекарства, аллергии, что произошло.
• A – Assessment (оценка): ваши находки и жизненные показатели, и что, по вашему мнению, происходит.
• R – Request (запрос): что вам нужно («совет по лечению и нужна ли эвакуация»).

Запишите совет, прочитайте его обратно, договоритесь, когда вы будете докладывать следующий раз, и точно следуйте протоколу. Записывайте время и реакцию пациента. Если врач рекомендует эвакуацию, TMAS и MRCC координируют действия: вам сообщат, что возможно и что делать в ожидании.

Всегда вызывайте TMAS рано, до принятия серьезных решений о лечении или эвакуации. Звонок бесплатен, и им лучше услышать о проблеме раньше.

Типичные океанские медицинские проблемы

Инфекция раны

В теплых, соленых, влажных условиях даже небольшие порезы могут инфицироваться в течение нескольких часов. На схеме ниже показана последовательность эскалации.

Click to zoom

1. Профилактика: сразу очистите каждый порез большим количеством чистой питьевой воды, закройте его и держите сухим.
2. Распознавание инфекции: нарастающее покраснение, отек, жар, боль и гной, затем лихорадка.
3. Промывание: промойте большим объемом чистой пресной воды или физраствора под давлением из шприца, чтобы удалить загрязнения и бактерии. Это самый важный шаг.
4. Удаление омертвевших тканей и загрязнений аккуратно стерильными инструментами, если обучены; наложите чистую повязку и меняйте ее ежедневно.
5. Начните антибиотики рано по совету TMAS, а не ждите, пока инфекция станет очевидной и будет распространяться.
6. Срочно эскалируйте в TMAS, если покраснение распространяется, по конечности идут красные полосы (лимфангит), температура превышает 38,5°C или пациент плохо себя чувствует. Это признаки распространяющейся инфекции, которая может перерасти в опасный для жизни сепсис.

Отметьте край покраснения ручкой и запишите время, чтобы определить, распространяется ли оно. Измеряйте температуру каждые 4 часа.

Стоматологические неотложные состояния

Зубная боль, выпавшие пломбы и абсцессы часты на длинных рейсах и могут вывести из строя. На схеме ниже показана логика решений.

Click to zoom

• Выпавшая пломба или сломанный зуб: высушите полость и заполните временным пломбировочным материалом. Закрытие открытого дентина останавливает большую часть боли.
• Боль: масло гвоздики (эвгенол) на ватной палочке, наносимое местно; регулярно парацетамол и ибупрофен вместе.
• Абсцесс (пульсирующая боль, отек десны или лица, лихорадка): антибиотики по совету TMAS; теплые полоскания соленой водой. Нарастающий отек лица, трудности с глотанием или дыханием — неотложное состояние.
• Удаление зуба — крайняя мера только для обученных и оснащенных.
• Профилактика: каждый член экипажа должен пройти осмотр у стоматолога перед океанским переходом.

Запишите все лечение для стоматолога на берегу.

Морская болезнь и обезвоживание

Морская болезнь на длинном переходе — не пустяк. Продолжительная рвота вызывает обезвоживание, истощение и переохлаждение, и страдающий морской болезнью член экипажа может стать пострадавшим. Давайте профилактику (например циннаризин, пластыри с гиосцином) до отхода; когда рвота уже началась, пероральные таблетки не усваиваются, поэтому по медицинскому совету используйте щечные (растворяемые под десной), свечные или инъекционные формы. Давайте маленькими частыми глотками раствор для оральной регидратации. Следите за признаками серьезного обезвоживания: нет мочи 8 и более часов, очень темная моча, головокружение при подъеме в сидячее положение, спутанность сознания. Они требуют совета TMAS. Внутривенные растворы — лечение только для специально обученных людей, проводимое под руководством врача.

Травмы

Типичны удары гиком, падения по трапу и травмы от лебедок. Остановите кровотечение прямым давлением (жгут при катастрофическом кровотечении из конечности, с записью времени наложения), иммобилизуйте переломы шиной SAM в том положении, в котором они найдены, и следите за признаками шока. После любой травмы головы контролируйте сознание, зрачки и поведение сначала каждый час, а затем каждые 2 часа не менее 24 часов; ухудшение требует срочного совета TMAS.

Психологические кризисы

Изоляция, замкнутость пространства и стресс — реальные риски для психического здоровья на океанских переходах. На схеме ниже кратко изложена психологическая первая помощь.

Click to zoom

• Распознавать ранние признаки: замкнутость, раздражительность, плохой сон, потеря аппетита, тревога или паника.
• Реагировать: выслушивать без осуждения, успокаивать, поддерживать режим, поощрять отдых и еду, уменьшать стрессовые факторы (например сменить напарника по вахте).
• Эскалировать в TMAS при любых разговорах о самоубийстве, самоповреждении, утрате связи с реальностью (психоз, бред) или полном срыве. Держите человека под присмотром, уберите средства самоповреждения (ножи, лекарства) и рассмотрите отклонение от курса.
• Профилактика: справедливая ротация вахт, совместные трапезы, уважаемое личное пространство, шкипер, который ежедневно интересуется состоянием людей и рано разрешает конфликты (см. урок «Расширенное управление экипажем»).

Оценка и наблюдение за пострадавшим

Первичный и вторичный осмотр

Первичный осмотр из курса первой помощи не меняется и применяется даже при доступности совета TMAS: DR ABC (Danger — опасность, Response — реакция, Airway — дыхательные пути, Breathing — дыхание, Circulation — кровообращение), при этом катастрофическое кровотечение останавливается в первую очередь. Когда угрожающие жизни проблемы под контролем, проведите вторичный осмотр: осмотр от головы до ног для выявления травм с записью всего обнаруженного, затем полный анамнез (AMPLE: Allergies — аллергии, Medication — лекарства, Past medical history — прошлые заболевания, Last meal — последний прием пищи, Events leading to the problem — события, приведшие к проблеме).

Нормальные жизненные показатели взрослого

Одиночный набор показаний говорит меньше, чем тенденция. Снимайте показания каждые 15 минут при остром состоянии, каждый час или каждые 4 часа при стабильном, на бланке с указанием времени. Частота пульса выше систолического давления (высокий «индекс шока») — предупреждение о серьезном кровотечении или сепсисе. Пульсоксиметры плохо работают при холодных пальцах, лаке для ногтей и движении: согрейте руку и повторите измерение.

Серьезные медицинские неотложные состояния на море

Для всех перечисленных ниже состояний последовательность одна и та же: первичный осмотр, раннее обращение в TMAS, лечение по совету, запись, наблюдение, решение об отклонении от курса. Приведенные ниже пункты — только первые действия.

Боль в груди и подозрение на инфаркт

Сдавливающая боль в центре груди с иррадиацией в руку или челюсть, с потоотделением, одышкой или тошнотой — это инфаркт, пока не доказано обратное. Посадите пострадавшего в наиболее удобное положение (часто полусидя), держите его спокойным и неподвижным и вызовите TMAS. Типичное первичное лечение (только если нет аллергии у пострадавшего) — аспирин 300 мг, разжеванный, и, если назначено или по совету, глицерилтринитрат (нитроглицерин, GTN) спрей или таблетка под язык, при условии что систолическое давление выше 90. Записывайте пульс, дыхание, давление и SpO2 каждые 15 минут, будьте готовы к СЛР и дефибриллятору, если он есть на борту. Боль в груди при факторах сердечного риска всегда оправдывает планирование эвакуации.

Инсульт

Используйте FAST: Face — асимметрия лица (опущение), Arm — слабость руки, Speech — нарушение речи, Time — время вызвать помощь. Инсульт — неотложное состояние, где важно время, но на океанском переходе на море ничего нельзя исправить. Обеспечьте пострадавшему удобство, проверьте уровень сахара в крови, если можете (низкий сахар может имитировать инсульт), поддерживайте проходимость дыхательных путей, ничего не давайте в рот, если глотание нарушено, и вызовите TMAS для обсуждения отклонения от курса.

Анафилаксия

Тяжелая аллергия (на пищу, укусы, лекарства) вызывает отек лица и горла, свистящее дыхание, коллапс и сыпь. Адреналин — препарат первой линии: автоинъектор или 0,5 мл раствора адреналина 1:1000 (500 микрограмм) в наружную мышцу бедра для взрослого, повторно через 5 минут, если нет улучшения. Уложите пострадавшего лежа с приподнятыми ногами (или сидя, если трудно дышать) и вызовите TMAS. Антигистаминные — вторичны. Симптомы могут вернуться через несколько часов, поэтому продолжайте наблюдение не менее 24 часов.

Астма

Легкий приступ: собственный ингалятор сальбутамола, 2–10 вдохов через спейсер, повторяя каждые 10–20 минут, в положении сидя с наклоном вперед. Тяжелый приступ (не может произнести полное предложение, пульс более 110, дыхание более 25 в минуту) требует срочного совета TMAS и, вероятно, таблеток стероидов из аптечки. Держите запасные ингаляторы.

Диабетические неотложные состояния

Низкий сахар в крови (гипогликемия): спутанность сознания, потливость, дрожь, агрессивность. Дайте 15–20 г быстрого сахара (глюкозные таблетки, сладкий напиток, мед) и повторите через 10 минут, если нет улучшения. Если пострадавший без сознания, уложите его в устойчивое боковое положение, ничего не давайте в рот и вызовите TMAS: в аптечке может быть инъекция глюкагона. Высокий сахар в крови (диабетический кетоацидоз) дает жажду, частое мочеиспускание, рвоту и учащенное дыхание с запахом ацетона изо рта: нужны инсулин и жидкость, состояние серьезное. Диабетики в переходе должны везти вдвое свой обычный запас, глюкометр и рассказать шкиперу о своем режиме до выхода в море.

Сепсис и инфекция

Сепсис — это чрезмерная реакция организма на инфекцию и опасное для жизни неотложное состояние. Ищите источник инфекции (рана, грудная клетка, мочевыводящие пути, брюшная полость) с лихорадкой или низкой температурой, учащенным пульсом и дыханием, низким давлением, спутанностью сознания и мраморной кожей. Ранние антибиотики и жидкость решают исход, поэтому немедленно вызывайте TMAS и начинайте антибиотики по совету, плюс оральная регидратация. Инфекция мочевыводящих путей (жжение, частые позывы, боль внизу живота) распространена, особенно у женщин, и лечится антибиотиками и большим количеством жидкости. Лихорадка с болью в боку или ознобом говорит о вовлечении почки и требует срочного совета.

Боль в животе

Боль, начинающаяся вокруг пупка и смещающаяся в правую нижнюю часть живота, с лихорадкой, потерей аппетита, тошнотой и болезненностью при надавливании и отпускании живота, указывает на аппендицит. Сильная, постоянная или нарастающая боль в животе с напряженным животом, рвотой или черным либо кровянистым стулом — неотложное состояние. Ничего не давайте есть и пить, давайте обезболивающее по совету и организуйте эвакуацию. Слабительные не давайте.

Ожоги, ошпаривания и травмы от окружающей среды

• Ожоги: охлаждайте 20 минут под проточной холодной водой, снимите кольца и часы, накройте свободно пищевой пленкой или неприлипающей повязкой. Большие ожоги, ожоги лица, рук или гениталий и любой ожог с затрудненным дыханием требуют немедленного обращения в TMAS. Предотвращайте шок жидкостью.
• Переохлаждение: укройтесь, снимите мокрую одежду, утеплите (включая отделение от холодной палубы), теплые напитки, если в сознании, обращайтесь бережно. Тяжелые случаи могут требовать госпитализации.
• Тепловое истощение и тепловой удар: в тропиках учащенный пульс, головная боль, судороги и слабость могут перейти в спутанность сознания и температуру выше 40 C (тепловой удар, опасное для жизни состояние): охлаждайте любыми способами (мокрые простыни, обдув, пакеты со льдом), давайте жидкость и вызовите TMAS.
• Солнечный ожог и обезвоживание: предотвращайте тенью, шляпами, солнцезащитным кремом с высоким фактором и регулярным питьем.
• Морские укусы и ожоги: промывайте ожоги от медуз морской водой (или уксусом при ожогах от кубомедуз), не трите; при уколах рыбьими колючками погрузите в горячую воду (настолько горячую, насколько можно терпеть, 30–90 минут) для снятия боли. Цигуатера (отравление от крупной рифовой рыбы) может вызывать рвоту, покалывание и инверсию температурных ощущений: узнайте на месте, какая рыба безопасна.
• Рыболовные крючки: протолкните острие сквозь ткань и отрежьте зазубрину или используйте метод «с нитью»; очистите и наложите повязку.

Переломы, травмы головы и позвоночника

Иммобилизуйте травму в том положении, в котором она найдена, наложите шину выше и ниже перелома, проверьте кровообращение за шиной и лечите шок. Открытый перелом требует чистой повязки и антибиотиков по совету. При подозрении на травму позвоночника на маленькой лодке минимизируйте движения; если необходимо переместить пострадавшего, переворачивайте его как бревно, поддерживая голову и шею. Пострадавший, который был без сознания, повторно рвет, имеет нарастающую головную боль или сонливость, либо жидкость из носа или уха после травмы головы, нуждается в срочном совете.

Утопление и почти утопление

Пострадавший, извлеченный из воды, даже если кажется, что он пришел в себя, может позже развить проблемы с дыханием из-за воды в легких. Наблюдайте за ним не менее 24 часов и обсудите с TMAS.

Дополнительные проблемы на длинных переходах

Закрытие раны

Большинство ран на море заживают лучше, если их хорошо очистить и оставить закрываться с минимальным вмешательством. Сначала промойте (это самый важный шаг), затем выберите способ закрытия:

• Адгезивные полоски (Steri-Strips) для чистых, неглубоких порезов с прямыми краями. Высушите кожу, сведите края и наложите полоски поперек раны с небольшими промежутками для дренажа.
• Тканевый клей (медицинский клей) для небольших чистых порезов, не находящихся под натяжением и не над суставом.
• Швы только если вы обучены, рана чистая и свежая (менее примерно 6 часов), и врач на линии TMAS согласился. Грязные, глубокие, укушенные или проколотые раны и любые раны старше примерно 12 часов лучше оставить открытыми, с тампонадой и повязкой, с антибиотиками по совету, поскольку закрытие удерживает инфекцию внутри.
• Всегда проверяйте статус столбняка. Тем, у кого прививка от столбняка старше 10 лет (или 5 лет при грязной ране), TMAS должен дать совет; спросите экипаж об этом на предотъездном медицинском осмотре.

Ожоги, подробнее

Глубина и площадь определяют реакцию. Поверхностный ожог красный и болезненный; ожог средней толщины покрывается волдырями; ожог на всю толщину белый, кожистый и может быть безболезненным. Ладонь пострадавшего вместе с пальцами составляет примерно 1 процент поверхности тела — полезная мера для оценки площади. Охлаждайте 20 минут, накрывайте свободно пищевой пленкой, уложенной вдоль (никогда не обматывая вокруг конечности), и не вскрывайте волдыри. Любой ожог больше ладони пострадавшего с волдырями, любой ожог на всю толщину и ожоги лица, рук, ног, гениталий или дыхательных путей (копоть вокруг носа, охриплый голос) требуют немедленного совета TMAS. Большие ожоги быстро теряют жидкость: давайте часто раствор для оральной регидратации.

Гастроэнтерит и гигиена пищи

Рвота и диарея в небольшом экипаже могут быстро распространиться. Изолируйте кружку и полотенце пострадавшего, мойте руки с мылом и водой после туалета и пусть готовит пищу только один человек, пока ситуация не прояснится. Главная опасность — обезвоживание: давайте маленькими частыми глотками соли для оральной регидратации (один пакетик в объеме чистой воды, указанном на упаковке), около 200–400 мл после каждого жидкого стула. Противодиарейные препараты не давайте тем, у кого лихорадка или кровь в стуле. Эскалируйте в TMAS, если пострадавший не может удерживать жидкость 12 часов, выделяет кровь, имеет сильную боль в животе или признаки серьезного обезвоживания (очень темная моча или ее отсутствие, головокружение, спутанность сознания, запавшие глаза).

Травмы глаз

Промывайте химические брызги в глазу большим объемом чистой воды 10–20 минут, удерживая веки открытыми. Инородные тела: не трите; оттяните верхнее веко за нижнее, чтобы вытолкнуть, или промойте. Проникающая травма, удар в глаз с нарушением зрения или болезненный красный глаз со сниженным зрением требуют совета TMAS: закройте щитком (чашкой, прикрепленной пластырем к кости вокруг глаза), а не прижимайте тампон к глазному яблоку.

Задержка мочи, запор и женское здоровье

Длинные переходы приносят несколько неожиданных проблем. Мужчина, неспособный помочиться 8 часов с отечным низом живота, нуждается в срочном совете. Запор от опиоидных обезболивающих и обезвоживание лечатся жидкостью и клетчаткой; обезболивание кодеином всегда требует слабительного вместе с ним. Женщины в экипаже должны везти собственные средства контрацепции и гигиенические принадлежности, а шкипер должен знать, что пропущенная менструация или внезапная боль в нижней части живота могут означать внематочную беременность, которая опасна для жизни и требует немедленного совета TMAS и эвакуации.

Тропические и дорожные заболевания

Перед океанским переходом получите совет по здоровью для путешествий не менее чем за 6–8 недель. В зависимости от маршрута: профилактика малярии в эндемичных районах, гепатиты A и B, брюшной тиф, столбняк, сертификат о вакцинации от желтой лихорадки, если требуется. Денге (высокая лихорадка, сильная головная боль, боль за глазами, сыпь) не имеет специфического лечения: давайте парацетамол (не ибупрофен и не аспирин, которые повышают риск кровотечения) и жидкость, и обращайтесь за советом TMAS. Любая лихорадка в течение года после посещения малярийного района считается малярией, пока не доказано обратное.

Холодная вода, переохлаждение и погружение

Четыре фазы погружения в воду: холодовой шок (первая минута: задыхание, опасность вдоха воды), отказ плавания (примерно через 10 минут), переохлаждение (через 30 минут и более) и коллапс при подъеме (шок при извлечении). Извлекайте пострадавшего, по возможности, в горизонтальном положении. Легкое переохлаждение (дрожь, 32–35 C) лечится укрытием, сухой изоляцией, теплыми сладкими напитками и отдыхом. Умеренное или тяжелое (нет дрожи, спутанность сознания, медленный пульс) — медицинское неотложное состояние: обращайтесь бережно, держите горизонтально, утепляйте с пароизоляцией, не давайте алкоголь и не делайте массаж, и получите совет. Никогда не прекращайте СЛР у переохлажденного пострадавшего, пока он не согрется: «не мертв, пока не согрет и мертв».

Водный баланс в тропиках

Активный взрослый в жаркую погоду нуждается в 3–4 литрах в день. Простая проверка — цвет мочи (бледно-соломенный — хорошо; темно-янтарный — пейте больше). Грубое правило для раствора оральной регидратации: 200 мл после каждого жидкого стула или рвоты плюс обычное питье. Больной или страдающий морской болезнью член экипажа, который не может пить, может терять 1–2 литра в день; повышение пульса на 20 ударов в минуту от исходного и падение давления при вставании — предупреждающие признаки.

Сердечно-легочная реанимация на море

СЛР такая же, как на берегу, но обстоятельства усложняют ее. На кренящейся или движущейся лодке уложите пострадавшего на пол каюты или кокпита, упритесь сами и немедленно позовите на помощь других членов экипажа.

1. Проверьте опасность, реакцию и нормальное дыхание (не более 10 секунд).
2. Передайте Mayday или Pan-Pan (по DSC, затем голосом) и попросите другого члена экипажа сделать то же самое, а также принести дефибриллятор, если он есть.
3. Начните 30 компрессий грудной клетки со скоростью 100–120 в минуту, глубиной 5–6 см, на нижней половине грудины, затем 2 спасительных вдоха (используйте карманную маску), если обучены и готовы. Для утопленника сначала дайте 5 вдохов.
4. Если есть AED, включите его и следуйте его подсказкам; сначала высушите грудь.
5. Меняйте того, кто делает компрессии, каждые 2 минуты. В небольшом экипаже вы можете устать за 10 минут: поэтому вы рано спрашиваете TMAS, когда остановиться.
6. Прекращение — решение, принимаемое вместе с TMAS: обычно когда пострадавший приходит в себя, когда берет на себя профессионал, когда все спасатели истощены, или после длительных усилий без ответа.

Разобранный пример: боль в груди на 14-й день

58-летний мужчина на переходе в 2800 миль уже 25 минут ощущает сжатие в центре груди, с потоотделением, тошнотой и болью в левой руке. Он принимает таблетки от давления и аллергии не имеет.

1. Опасность и реакция: он бодрствует и в сознании. Посадите его полусидя, спиной к борту каюты, и попросите члена экипажа начать журнал наблюдений.
2. Жизненные показатели: пульс 96, ритмичный, дыхание 22, АД 142/88, SpO2 95 процентов, температура 36,8 C.
3. Лечение: аспирин 300 мг, разжеванный (аллергии нет), успокоение, ослабление одежды. Спрей GTN в его аптечке нет, и собственного у него нет.
4. Вызов: сигнал бедствия DSC пока не нужен; сделайте срочный вызов Pan-Pan Medico или позвоните в MRCC Falmouth по спутниковому телефону и попросите врача TMAS. Дайте SBAR: «У меня мужчина 58 лет с 25 минутами сдавливающей боли в центре груди, в анамнезе гипертония, аллергии нет, в 2800 милях от берега; прошу совета и варианты эвакуации».
5. Совет: врач просит повторять наблюдения каждые 15 минут, второй дозы аспирина не нужно, держите его неподвижно, ничего не есть, а MRCC начинает искать ближайшее судно через AMVER.
6. Наблюдение: если боль уменьшится в течение часа и показатели останутся стабильными, план может быть — отклониться с умеренной скоростью к ближайшему порту, продолжая докладывать. Если боль вернется, пульс станет нерегулярным или он потеряет сознание, начинайте СЛР и используйте AED.

Принцип: шкипер лечит непосредственную проблему, рано звонит, следует совету и ведет записи. Ставить диагноз — не работа шкипера.

Подготовка медицинского набора экипажа перед отходом

• Медицинская анкета для каждого человека, заполненная до выхода в море, включая заболевания, лекарства, аллергии, группу крови, предыдущие операции и указанного ближайшего родственника.
• Предрейсовый обзор с каждым, у кого хроническое заболевание (диабет, астма, эпилепсия, болезнь сердца, антикоагулянты). Согласуйте, что он будет везти и что шкипер должен знать.
• Минимум два члена экипажа, прошедшие курс первой помощи; в идеале у шкипера есть сертификат MCA или RYA Sea Survival и курс медицинской помощи.
• Стоматологические, офтальмологические проверки и проверки для путешествий пройдены.
• Ламинированная карточка действий рядом с радио с маршрутом связи с TMAS, номерами спутникового телефона и шаблоном SBAR.
• Медицинский журнал на планшете в штурманской рубке: показатели, данные лекарства, время и имя врача TMAS.

Безопасность лекарств на море

• Всегда спрашивайте об аллергиях в первую очередь и проверяйте собственные лекарства пострадавшего на взаимодействия.
• Парацетамол: доза для взрослого 1 г каждые 4–6 часов, максимум 4 г за 24 часа. Ибупрофен: 400 мг три раза в день с едой, избегать при астме, язве желудка, болезни почек и обезвоживании. Детям аспирин не давайте.
• Рациональное использование антибиотиков: антибиотики не для простуды или незначительных ран, которые хорошо заживают. Начинайте по совету TMAS, проходите полный курс, записывайте каждую дозу и следите за аллергической реакцией (сыпь, отек, свистящее дыхание), диареей или рвотой.
• Опиоиды и другие контролируемые препараты: везите только если это законно разрешено и у шкипера есть правильные документы; храните под замком с регистром каждой дозы и подписью свидетеля. В некоторых странах их ввоз запрещен полностью, поэтому проверьте до пересечения границы.
• Ведите письменный журнал введения с датой, временем, пациентом, препаратом, дозой, путем введения, кто дал и эффектом.
• Никогда не давайте препарат, который вы не понимаете: попросите TMAS подтвердить дозу и путь введения голосом и запишите это.

Процедуры эвакуации

Эвакуация вертолетом

Вертолеты береговой охраны или военных служб могут достичь примерно 150–300 миль от берега в зависимости от типа. Для подъема MRCC проинструктирует вас по радио. В целом:

1. Имейте краткую сводку о пострадавшем (имя, возраст, состояние, препараты, паспорт и список экипажа) в водонепроницаемом пакете вместе с пострадавшим.
2. Очистите палубу, уберите свободное снаряжение, чехлы парусов, флаги и любые свободные фалы. Уберите паруса или идите устойчивым курсом, с ветром примерно 30 градусов на носу (следуйте запросу пилота).
3. Не трогайте трос лебедки, пока он не заземлился в море или на палубе (статическое электричество).
4. Не крепите трос к лодке. Следуйте указаниям лебедочника.
5. Пострадавший в спасательном жилете, с головным убором и теплой одеждой.

Перевод на другое судно

Если вертолет вне досягаемости, RCC может отклонить торговое судно. Перевод выполняется на лодке или подъемом пострадавшего и затруднен в волнении. Способ выбирает капитан судна. Подготовьте кранцы и концы, подветренную сторону для судна и спасательные жилеты для всех. Яхте никогда не следует подходить близко к большому судну в волнении без четкого плана, согласованного по радио.

Если член экипажа умер

Это редкость, но шкипер должен знать, что делать: записать время, обстоятельства и любое лечение, проинформировать MRCC и через него ближайшего родственника, защитить тело от жары и сохранить его для властей, если судно может достичь порта за разумное время. Погребение в море — серьезное решение, которое необходимо обсудить с властями и семьей. Поддерживайте экипаж: горе и шок — реальные проблемы.

Лечить на борту, отклониться или эвакуировать?

Окончательное решение принимает шкипер, но всегда с советом TMAS. На схеме ниже кратко изложены критерии.

Click to zoom

Запрашивайте эвакуацию или срочное отклонение при:

• неконтролируемом кровотечении;
• боли в груди, указывающей на инфаркт;
• симптомах инсульта (опущение лица, слабость руки, нарушение речи);
• тяжелой травме головы или сниженном сознании;
• анафилаксии, не отвечающей на адреналин;
• открытых переломах или раздавливающих травмах;
• подозрении на аппендицит или другое острое состояние брюшной полости;
• любом случае, когда врач TMAS рекомендует это.

Наблюдайте и лечите на борту, когда жизненные показатели стабильны, кровотечение под контролем, мелкие переломы зашинены, инфекция реагирует на антибиотики, или морская болезнь и зубная боль контролируются, с регулярным наблюдением TMAS.

Решение зависит от четырех факторов вместе: тяжести состояния, расстояния до порта с подходящей помощью, погоды и способности экипажа вести лодку и ухаживать за пациентом.

«Эвакуация» посреди океана обычно означает перевод на торговое судно, отклоненное RCC (через AMVER или подобную систему), что само по себе опасно в волнении, или длительное отклонение. Вертолеты достигают лишь в пределах нескольких сотен миль от берега. Схема координации такова: TMAS рекомендует, шкипер решает, MRCC/RCC организует поисково-спасательную операцию, а экипаж продолжает поддерживающий уход до передачи.

Click to zoom

Разобранный пример: инфицированная рука посреди Атлантики

9-й день перехода, 1100 миль от Антигуа. Член экипажа три дня назад порезал руку о хомут шланга. Сегодня утром рука красная и опухшая, есть гной, температура 38,7°C. По предплечью идет красная полоса.

1. Оценка: пульс 104, дыхание 20, АД 128/80, температура 38,7°C, SpO2 97%, в сознании. Отметьте край покраснения и запишите время.
2. Немедленная помощь: тщательно промойте рану стерильной водой из шприца, наложите чистую повязку, поднимите руку на косынке, дайте парацетамол.
3. Вызов TMAS через Iridium в MRCC Falmouth: доклад SBAR, перечень антибиотиков на борту, аллергии (нет).
4. Совет: начать курс ко-амоксиклава в указанной дозе, промывать и перевязывать дважды в день, записывать температуру каждые 4 часа, доложить снова через 12 часов или немедленно, если покраснение распространится за локоть или он станет спутанным или задыхающимся.
5. Запись: журнал введения и журнал наблюдений.
6. Решение: в течение 24 часов температура падает и покраснение отступает. Продолжайте к Антигуа с ежедневными обновлениями TMAS. Если бы состояние ухудшилось, план был бы отклониться к ближайшему острову и спросить MRCC о переводе на судно.

Типичные ошибки

• Слишком долгое ожидание перед вызовом TMAS, часто из-за смущения или нежелания беспокоить других.
• Звонок без жизненных показателей или без записи того, какие лекарства уже даны.
• Недостаточная очистка раны: капля антисептика вместо тщательного промывания.
• Просроченные или испорченной жарой препараты или отсутствие списка того, что есть на борту.
• Собственные лекарства членов экипажа только в одном месте или в недостаточном количестве.
• Лечение сверх вашей подготовки (швы, внутривенные вливания, удаление зуба) без указаний врача.
• Игнорирование психического здоровья до наступления кризиса.
• Недооценка морской болезни как причины серьезного обезвоживания.
• Давание препарата без проверки аллергий или собственных лекарств пострадавшего.
• Неснятие жизненных показателей более одного раза и поэтому пропуск ухудшения.
• Забывание, что один член экипажа может быть единственной помощью шкипера: если шкипер станет пострадавшим, экипаж должен уметь пользоваться радио, медицинской аптечкой и лодкой.
• Пренебрежение ухаживающими: тот, кто несколько дней ухаживает за пострадавшим, тоже нуждается в отдыхе, еде и смене вахты.

Советы для экзамена

• Представьте ответ как логическую последовательность: оценить, стабилизировать, вызвать, лечить, наблюдать, решить.
• Назовите содержимое аптечки по категориям и скажите, что следует стандарту списка MCA Category A.
• Назовите SBAR и содержание вызова (жизненные показатели, история, данные лекарства).
• Упомяните профилактику (здоровый экипаж, проверка зубов, медицинские анкеты, безопасная работа) и лист медицинской информации о члене экипажа.
• Скажите, что вы рано вызываете TMAS и следуете совету.
• Знайте границы своей подготовки: скажите, что не станете делать инвазивные процедуры без обучения и указаний врача.

Итоги

• На океанском переходе шкипер должен стабилизировать, лечить, наблюдать и решать в течение дней или недель. Профилактика и обучение важнее всего.
• Держите медицинскую аптечку на уровне категории A, хорошо организованную, со сроками годности на виду, списком, журналом введения и регулярной проверкой.
• TMAS дает бесплатный круглосуточный медицинский совет (в Великобритании через HM Coastguard). Подготовьте жизненные показатели и анамнез, используйте SBAR, следуйте совету и записывайте все.
• Тщательно промывайте раны и рано начинайте антибиотики по совету; распространяющееся покраснение, красные полосы или лихорадка выше 38,5°C требуют срочного контакта с TMAS.
• Справляйтесь с зубной болью временными пломбами, маслом гвоздики и анальгетиками; морскую болезнь — ранней профилактикой и неоральными путями введения при рвоте.
• Распознавайте психологический стресс и реагируйте на него; эскалируйте любой риск самоповреждения.
• Решения об эвакуации учитывают тяжесть, расстояние, погоду и возможности экипажа: TMAS рекомендует, шкипер решает, RCC координирует.

Проверьте свои знания

1. Назовите четыре дополнительные медицинские обязанности океанского шкипера по сравнению с прибрежным шкипером.

Ответ: Любые четыре из: стабилизация пострадавших на дни, а не на часы; выдача рецептурных лекарств; наблюдение и запись жизненных показателей во времени; координация телемедицинских консультаций; решение о продолжении, отклонении или эвакуации; управление психологическими кризисами.

1. Как британская яхта получает совет TMAS и сколько это стоит?

Ответ: Связавшись с HM Coastguard (MRCC, например MRCC Falmouth по спутниковому телефону или через береговую станцию на ВЧ), который соединит яхту с дежурным врачом TMAS. Это бесплатно и доступно круглосуточно.

1. Какие жизненные показатели нужно записать перед вызовом TMAS?

Ответ: Частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, температура, насыщение кислородом и уровень сознания, с указанием времени; в идеале два набора, чтобы показать тенденцию.

1. Что означает SBAR?

Ответ: Situation (ситуация), Background (предыстория), Assessment (оценка), Request (запрос).

1. Какой самый важный отдельный шаг при лечении загрязненной раны на море?

Ответ: Тщательное промывание большим объемом чистой воды или физраствора под давлением из шприца, чтобы удалить загрязнения и бактерии.

1. Какие признаки инфекции раны требуют срочного контакта с TMAS?

Ответ: Распространяющееся покраснение, красные полосы, идущие по конечности, температура выше 38,5°C или общее недомогание пациента.

1. У члена экипажа выпала пломба, и он испытывает сильную боль. Что можно сделать?

Ответ: Высушить полость и заполнить ее временным пломбировочным материалом; местно нанести масло гвоздики; давать регулярно парацетамол и ибупрофен; обратиться в TMAS за советом по антибиотикам, если есть признаки абсцесса.

1. Почему таблетки от морской болезни могут перестать работать, когда человек рвет, и какие есть альтернативы?

Ответ: Проглоченные таблетки выводятся рвотой до всасывания. Альтернативы: щечные таблетки, растворяемые у десны, свечи, пластыри на кожу и инъекции, используемые по медицинскому совету, а также частые маленькие глотки раствора для оральной регидратации.

1. Назовите четыре состояния, которые обычно оправдывают эвакуацию или срочное отклонение.

Ответ: Любые четыре из: неконтролируемое кровотечение; боль в груди, указывающая на инфаркт; симптомы инсульта; тяжелая травма головы или сниженное сознание; анафилаксия, не отвечающая на адреналин; открытый перелом или раздавливающая травма; подозрение на острое состояние брюшной полости; рекомендация врача TMAS об эвакуации.

1. Какие четыре фактора шкипер взвешивает при решении об эвакуации?

Ответ: Тяжесть состояния, расстояние до порта с подходящей помощью, погода и способность экипажа вести лодку и ухаживать за пациентом.

1. У члена экипажа сдавливающая боль в центре груди с потоотделением и тошнотой. Каковы ваши первые действия?

Ответ: Посадить пострадавшего в удобное полусидячее положение, держать спокойным, проверить дыхательные пути, дыхание и кровообращение, записать жизненные показатели, дать аспирин 300 мг, разжеванный, если нет аллергии (и GTN, если назначен и давление выше 90), немедленно вызвать TMAS и подготовиться к СЛР и эвакуации или отклонению.

1. Опишите первичное лечение анафилаксии на борту.

Ответ: Внутримышечный адреналин (автоинъектор или 0,5 мл раствора 1:1000 в наружную мышцу бедра для взрослого), повторно через 5 минут при отсутствии улучшения; уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, вызвать TMAS и наблюдать не менее 24 часов, поскольку симптомы могут вернуться.